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年2月28日是第15个国际罕见病日，今年的主题是“分享你的色彩（Shareyourcolours）”。那么，我们来分享一个少见的双侧同期颈动脉支架植入术病例，看看其安全性和风险性如何？
病例摘要
患者男性，70岁：因“左侧肢体无力、言语不利4个月”于年5月6日入院诊治。
▌现病史：患者4个月前突发左侧肢体无力、言语含混不清，无眩晕、恶心、呕吐、黑矇、肢体麻木。发病后6小时于外院行头部CT检查显示右侧半卵圆中心斑片状低密度影，边界欠清晰：MRI扫描可见右侧颞叶、基底节区及放射冠区大面积脑梗死（图1）。
图1患者头部MRI检査
a.从左向右依次为鞍上池层面、基底核和丘脑层面、第三脑室上部和室间孔层面，T2WI显示右侧颞叶、基底节区大面积长T2信号；b.从左向右依次为脑干上中部层面、鞍上池层面、基底核和丘脑层面，DWI示上右侧颞叶、基底节大面积高信号，提示急性脑梗死
颈部血管彩色超声提示双侧颈动脉内膜增厚并多发斑块形成，右侧颈内动脉重度狭窄（＞90%）。临床诊断为“急性脑梗死”，予以氯吡格雷50mg/d口服，辛伐他汀20mg/d，晚间服用，以及改善循环等治疗，患者症状改善，病情稳定。为进一步治疗收入我院。
▌既往史、个人史及家族史：心动过缓病史20年，可疑心房纤颤4个月。长期吸烟、饮酒。其父死于食管癌：
▌体格检查：心率50次/min，心律不齐。神经系统检查：神志清楚，言语稍含糊，伸舌居中；左侧肢体肌力5-级，肌张力稍高，左侧肢体腱反射略高于右侧；双侧Hoffmann征、掌颌反射阳性，双侧Babinski征及Chaddock征阴性。感觉和共济运动检查未见异常。
▌辅助检查：实验室检查血、尿、粪便常规、肝肾功能、血脂、凝血功能、C反应蛋白（CRP）及甲状腺功能均于正常值范围。血清同型半胱氨酸20μmol/L。心电图检查呈窦性心律、房性早搏二联律；心脏彩色超声扫描示节段性室壁运动异常，左心房轻度增大，轻度主动脉瓣关闭不全，左心室顺应性降低。头部MRI（年5月12日）扫描示右侧大脑中动脉供血区大片状梗死，右侧侧脑室稍增宽，右侧小脑、左侧半卵圆中心及右侧脑桥呈多发性小斑片状慢性缺血性改变。颈部血管彩色超声检查可见双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧颈内动脉起始部严重狭窄，右侧锁骨下动脉起始部斑块形成。经颅多普勒超声（transcranialDoppler，TCD）显示右侧颈内动脉起始部狭窄，前交通动脉开放、右侧眼动脉侧支循环开放，右侧后交通动脉开放不排除。磁共振血管成像（MRangiography，MRA）（年5月12日）检查显示右侧颈内动脉及其颅内分支血管管腔狭窄，显影浅淡；右侧大脑前动脉自前交通动脉发出；右侧后交通动脉开放，右侧大脑后动脉未显影（图2）。CT血管成像（CTangiography，CTA）（年5月20日）检查显示右侧颈内动脉起始部管腔重度狭窄，左侧颈内动脉分叉部管腔中度狭窄。高分辨磁共振颈动脉斑块（年5月27日）分析显示右侧颈内动脉起始部不稳定斑块，管腔重度狭窄；左侧颈内动脉分叉部管腔轻、中度狭窄，局部斑块信号不均，见较多脂质成分。
图2患者头部MRA检查
a.右侧颈内动脉及其颅内分支血管显影浅淡，右侧大脑前动脉自前交通动脉发出，右侧后交通动脉开放；b.右侧大脑后动脉未显影
入院后（年6月2日）患者无明显诱因出现一过性右侧下肢无力，不伴肢体麻木，无右侧上肢无力，左侧肢体无力未加重，症状持续30分钟自行缓解，考虑短暂性脑缺血发作，后未再发作。
临床医师讨论
神经科医师
患者为老年男性，急性起病，临床上以左侧肢体无力伴言语不利为主要症状，经抗血小板、调节血脂等治疗后好转。
既往有心律不齐、心动过缓及可疑心房纤颤的病史。入院后体格检查提示遗留左侧轻偏瘫，综合症状和后遗体征定位于右侧大脑半球，外院头部MRI检查证实为右侧颞叶、基底节区及放射冠区大面积脑梗死。故急性缺血性脑血管病诊断明确，结合颈部血管彩色超声和CTA检查结果，病因考虑动脉粥样硬化所致脑梗死。
发病机制首先考虑颈内动脉重度狭窄引起的低灌注伴动脉到动脉栓塞；患者既往有心律不齐、心动过缓及可疑心房纤颤病史，不能完全排除心脏快慢综合征、心源性栓塞的可能。
入院后心脏彩色超声未见附壁血栓形成，同时多项颅内外血管检查均提示双侧颈内动脉狭窄伴不稳定斑块，以右侧严重。患者右侧颈内动脉重度狭窄伴不稳定斑块，考虑为其脑梗死的责任血管，有血管内治疗的手术指征，但是存在术后高灌注、脑出血的风险。
患者左侧颈内动脉狭窄相对较轻，高分辨磁共振颈动脉斑块分析提示存在不稳定斑块，且经内科药物治疗后在住院期间发生短暂性右侧肢体无力，考虑与左侧颈内动脉狭窄伴不稳定斑块有关。
综上所述，患者双侧颈内动脉均为症状性狭窄，都为血管内治疗的手术指征。虽然同期施行双侧颈内动脉支架植入治疗的病例少见，但是如果分期手术则存在以下弊端：右侧颈内动脉支架植入术后，右侧大脑半球脑血流量增加，高灌注综合征甚至出血风险增加，为了减少风险，必须尽可能降低血压，而患者同时存在左侧颈内动脉狭窄，血压过低又存在左侧颈内动脉供血区发生缺血性事件的风险。
因此，同期进行双侧颈内动脉支架植入术有利于术中、术后血压管理，降低手术后高灌注性出血、低灌注相关短暂性脑缺血发作或脑梗死的风险。
但是鉴于手术中可能触及颈动脉窦，使心率减慢，而患者有窦性心动过缓病史，存在心搏骤停的危险，需要心内科协助围手术期评估和处理。
放射科医师
患者双侧颈内动脉狭窄的诊断明确，伴有不稳定斑块且均有临床事件发生，可考虑进一步行手术治疗。该患者本身存在窦性心动过缓，而颈动脉支架植入术中可能会刺激颈动脉窦感受器，导致心率进一步降低，如果同时干预双侧颈内动脉则使风险进一步增加，若先干预一侧颈内动脉狭窄则围手术期血压控制存在困难，另外狭窄的血管同时存在不稳定斑块，短期内再发卒中的风险更高，鉴于此，具有双侧同时干预治疗的指征。进一步处理时，需与家属说明两种方案的利弊，取得家属的理解。如果双侧同时施行血管内支架植入术，则需心内科医师协助进行手术前评估和预防心动过缓。
心内科医师
患者为老年男性，在发生脑梗死前运动耐力尚可，无胸闷、胸痛，目前无心绞痛发作及心力衰竭症状，考虑心脏风险呈中危状态。动态心电图显示心率偏慢，但尚未达到安装永久性心脏起搏器指征，考虑到颈动脉支架植入可能会刺激颈动脉窦感受器，导致心率进一步减慢，故可于手术前放置临时心脏起搏器以保证安全。
诊治经过：入院后继续给予氯吡格雷（50mg/d）抗血小板聚集，辛伐他汀（20mg/d，晚间服用），同时辅以叶酸、维生素B及维生素B12治疗。年6月4日于局部麻醉下施行全脑血管造影及双侧颈动脉内支架植入血管成形术（图3），手术前放置心脏临时起搏器，围手术期严格控制血压，无高灌注、新发卒中。出院诊断：脑梗死恢复期（右侧颞叶、基底节区及放射冠区，右侧颈内动脉供血区）；短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉供血区）；双侧颈内动脉狭窄、支架植入术后。手术后继续予以双抗血小板（阿司匹林mg/d、氯吡格雷50mg/d）、降脂、降血压等治疗，随访10个月患者临床症状稳定。
图3患者全脑DSA检查
a.右侧颈内动脉起始部管腔重度狭窄（箭头所示）；b.右侧颈内动脉支架植入术后狭窄段管径恢复；c.左侧颈内动脉分叉部轻中度狭窄（箭头所示）；d.左侧颈内动脉支架植入术后局部狭窄改善
最终诊断
双侧颈内动脉狭窄（inlcmalcarotidartcrystenosis）
短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）
脑梗死（cerebralinfarction）
讨论
颈动脉狭窄是脑梗死的重要危险因素之一。症状性颈动脉狭窄患者年卒中复发率明显高于无症状性颈动脉狭窄患者，积极治疗症状性颈动脉狭窄的必要性已经得到多项研究的证实。颈动脉内支架植入血管成形术（carotidangioplastyandstenting，CAS）已逐渐成为治疗颈动脉狭窄性病变的有效方法之一。
大规模人群调查研究显示，颈动脉狭窄的发生率随年龄的增加而逐渐升高。伴随人口老龄化进展，双侧颈动脉重度狭窄的患者也日益增多。对于这部分患者而言，为了减少手术后高灌注或血流动力学抑制，传统的观念倾向于分期治疗双侧颈动脉狭窄性病变。
颈动脉支架植入术后高灌注综合征的发生率为1.10%~6.80%，而双侧颈动脉重度狭窄是目前公认的手术后发生高灌注综合征的危险因素之一。慢性缺血可导致脑动脉代偿性扩张，自主调节功能减弱或丧失；双侧颈动脉支架植入术可导致脑灌注压在短时间内迅速升高，因此，长期以来手术后高灌注综合征一直被认为是双侧同期颈动脉支架植入术的最大风险之一。然而，对于双侧颈动脉狭窄者而言，如果仅处理一侧病变，为了降低或避免高灌注综合征的发生，围手术期需要严格控制血压，血压控制过低又可导致非干预侧狭窄颈内动脉供血区发生缺血性事件的风险增加。因此，也有学者认为同期施行双侧颈动脉支架植入术有利于手术后的血压管理，减少手术后高灌注出血、低灌注相关短暂性脑缺血发作或脑梗死的风险。
在颈动脉支架植入术的操作过程中，可因刺激颈动脉窦而导致窦性心动过缓和/或低血压，这种反射性血流动力学抑制是该手术的常见并发症之一，其发生率达33.90%~42.00%，持续性血流动力学受损可见于17%的患者。颈动脉分叉部病变、对侧颈动脉狭窄程度超过60%、颈动脉狭窄伴严重钙化斑块或球囊直径过大，均是颈动脉支架植入术后发生血流动力学抑制的常见易感因素。既往行颈动脉内膜切除术的患者，由于颈动脉窦去神经支配，则在颈动脉支架植入术后血流动力学抑制的风险降低；但双侧颈动脉窦受刺激导致的双侧颈动脉窦反射过度，出现持续性心动过缓和低血压的风险较单侧颈动脉支架植入术患者增加。
近年一些个案或病例系列研究显示，双侧同期颈动脉支架植入术具有一定的临床可行性。早在年即有文献报道5例颈动脉内膜切除术后再狭窄患者，同期施行双侧颈动脉支架植入术获得成功。Chen等对10例高危患者同期进行双侧颈动脉支架植入术，其中3例为症状性颈内动脉狭窄。Wang等报告6例双侧症状性颈动脉狭窄的高危手术患者，同期接受双侧颈动脉支架植入术，仅1例患者于手术后出现持续1天的心动过缓和低血压，无一例发生手术相关性卒中、高灌注综合征和心肌梗死，进一步表明高危患者同期施行双侧颈动脉支架植入术可行且相对安全。Henry等对57例行双侧颈动脉支架植入术患者进行回顾性分析，其中17例同期接受双侧颈动脉支架植入术，余40例为分期手术，结果显示，两组患者围手术期心动过缓、低血压高灌注综合征以及脑卒中发生率无显著差异，证实同期行双侧颈动脉支架植入术具有可行性，其安全性和手术风险与颈动脉支架植入术或颈动脉内膜切除术高危患者的安全性和风险性相当。此外，同期行双侧颈动脉支架植入术还可尽早治疗颈动脉病变、减少缺血性事件的发生，这对于双侧症状性颈动脉狭窄患者尤为重要；能够为尽快完成心脏旁路手术等限期手术争取时间，并减少费用。
虽然目前对于双侧症状性颈动脉狭窄患者的治疗策略尚无定论，但我们认为只要严格掌握手术适应证，对于严重冠心病需要限期行心脏旁路手术等高危患者，同期进行双侧颈动脉支架植入术具有一定的可行性和安全性。若同期干预治疗双侧颈内动脉病变，为了减少高灌注综合征的发生，宜在缺血事件发生2周后进行颈动脉支架植入治疗，同时需严格控制围手术期血压；此外，手术前进行脑血管反应性评价有助于筛选高灌注综合征高危人群，对于脑血管反应性较差的患者不建议同期进行双侧颈动脉支架植入术。手术操作过程中应该先治疗狭窄程度较轻或操作难度较低的一侧动脉。手术前预防性应用阿托品有助于预防术中或术后发生迷走反射性心动过缓或低血压，选择适当的球囊扩张支架或使用自膨式支架也可减少手术后血流动力学抑制的发生。
参考文献：
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