临沂白癜风医院 http://m.39.net/news/a_5784188.html年5月26日，由史赛克公司和「卒中视界」联合打造的「非常时克·直播间」4家中心手术联播在线上成功举办，数千名用手机实名认证的介入同道在线观看了精彩的手术实况，聆听了术者与全国主持点评嘉宾的在线交流，评论区互动热烈，好评如潮。应广大同道要求，针对本次大会期间的直播手术病例进行了回顾整理，将分两期在卒中视界进行发表。本期为您带来5月26日医院张涛教授的三台手术演示和经验分享。
精彩手术直播病例展播
左侧眼动脉段动脉瘤支架辅助栓塞术
张涛教授医院第一台
病例特点：
未破裂动脉瘤，瘤颈略有膨大，颈宽约4.5mm，最深处直径约3mm，远端血管直径3.8mm，远端和近端血管直径有一定差异。
海绵窦段伴有粥样硬化狭窄病变，存在一定挑战。
近端血管路径迂曲。
讨论热点：
1、支架类型选择：
在远近端血管直径差别较大的情况下，开环支架的打开和释放没有技术难度，是一种更好的选择。
开环设计的支架在迂曲血管中的贴壁性更好。
2、支架尺寸选择：
远端血管直径3.8mm，标称直径4.0mm支架的打开直径为4.5mm，因此在此病例中足够。
近端血管有粥样硬化病变，如果支架过长，该部位的支架内狭窄风险反而会更大，因此不建议选过长的支架。最终选择4.0*20mm的支架。
选择适当且短的支架能够减少穿网孔过程中近端支架网丝的影响，穿网孔更加顺利。
3、支架先释放和后释放的选择：
动脉瘤呈喇叭口形态，如果采用后释放支架，很难把圈填好，因此该病例先释放支架是一种更好的策略。
4、栓塞微导管超选和到位操作。
主要耗材：
导引导管：6FEnvoy
微导管：XT-27，Echelon-10，SL-10
支架：NeuroformEZ4.0*20mm
弹簧圈：
Target4mm*8cm，Target2mm*4cm
手术视频：
右侧后交通动脉瘤支架辅助栓塞术
张涛教授医院第二台
病例特点：
患者头昏伴发现颅内动脉瘤两年，造影显示后交通动脉瘤，未破裂，大小约3.7mm*3.1mm。近端血管直径约4.07mm，靠近瘤颈处血管直径约3.07mm。
III型弓。
分叶状动脉瘤，瘤颈比瘤体更宽，且远端指向刁钻。弹簧圈的选择和导管稳定性至关重要。
讨论热点：
1、支架半释放和全释放的选择？
对于编织支架，比如LVIS，全释放对栓塞微导管活动度影响比较大，会导致动脉瘤填塞不均匀，尤其是小动脉瘤，对填圈过程影响更大。因此编织支架选择半释放更佳；但是，编织支架半释放时血栓形成风险可能会更高。
对于开环支架Atlas或者NeuroformEZ，完全打开时对栓塞微导管的导管活动度影响较小，全释放是一种更简单的方式。而且，血栓形成风险低，半释放也可以作为一种选择。因此对于开环支架，在微导管塑形比较好的情况下，全释放没问题；塑形不好时，半释放是个更好的选择。
2、类似该病例分叶状动脉瘤的弹簧圈选择策略？
首圈的选择，要考虑到栓塞微导管的稳定性。微导管稳定性好，可以选择大圈，既能填塞致密，同时，还能够更多的覆盖瘤颈部；圈太小，虽然瘤体远端填塞满意，但会有更多的瘤颈残留，并且后续再填塞瘤颈会比较困难。
该动脉瘤远端指向刁钻，导管头一旦进入远端囊内，如果弹簧圈直径偏大，微导管位置会后退。因此为了导管稳定性，第一个圈不能选择过大。
为了兼顾微导管头端的位置和稳定性，类似这种角度比较大的动脉瘤，首圈的尺寸选择要适当。小且长的圈，或许也是个不错的选择，这样在里面的摆动和分布会好一些，同时还可以针对特定部位栓塞。
3、Atlas的阻圈能力如何？
Atlas支架网丝交错排布的精心设计，使得该款支架仍然可以对1mm的小圈有很好的阻挡作用。
主要耗材：
导引导管：6FEnvoy
微导管：XT-27，Echelon-10
支架：NeuroformEZ4.0*20mm
弹簧圈：
Target4mm*8cm，Target3mm*4cm
Target2mm*6cm，Target1.5mm*2cm
Target1mm*2cm
手术视频：
左侧颈内动脉后交通段支架辅助栓塞术
张涛教授医院第三台
病例特点：
动脉瘤呈双分叶“米老鼠”形态，瘤体主体部分是一个较大的宽颈，基底部宽约4.4mm，高度约2.3mm，子囊直径约3.07mm，载瘤动脉最大径约3.9mm。
正位造影可见瘤前伴有狭窄，而且“台阶”正好靠近下方子瘤的入口处，限制栓塞微导管的走形，微导管操作略有挑战。
特殊病史：一年前有咯血，发现肺部占位，不排除肿瘤。
讨论热点：
1、手术策略选择
一方面考虑到全身性病史状况，后期不排除要做肺部占位手术，并且预防下次咯血；另一方面避免放支架受到近端狭窄的影响，所以最初考虑使用双微导管裸栓，尽量不放辅助支架。
实际手术过程中，栓塞子囊后，由于瘤前狭窄等因素的限制微导管操作，瘤体部栓塞存在一定难度，因此选用了EZ支架进行辅助栓塞。
2、置入支架后，在使用双抗期间，新发现问题，需要进行其他手术，一般如何处理？
对于这种极个别的情况，我们可以尝试短时间内停用双抗，术后3-7天再重新开始服用双抗。
目前还有另外一种方法，就是将双抗药物停用，采用低分子肝素进行调节，至手术当天再停用。术后第二天就用低分子肝素，桥接几天后，开始用双抗。
主要耗材：
微导丝：ASAHI
微导管：Echelon-10（两个），XT-27
支架：NeuroformEZ4.0*20mm
弹簧圈：
Target3mm*4cm*2，Target2mm*4cm*2
Target1.5mm*4cm，Target4mm*8cm
Target3mm*6cm*2，Target1.5mm*2cm
手术视频：
下期预告
下期将为您带来南京大医院张庆荣教授、那世杰教授和医院何川教授的精彩手术直播回顾。想要了解更多的Atlas支架和Target弹簧圈相关病例大家可以扫描下方
