本期看点
扭曲瘤颈如何让支架形态更顺应血管？
术中如何选择超选策略？
如何有效选用辅助器械？
“超适应症病例”
主席寄语
尊敬的各位同道，大家好！随着血管腔内治疗的普及和患者接受程度的日益增高，腹主动脉瘤腔内治疗（EVAR）医院陆续开展。为继续规范血管腔内诊疗，推动医生技术交流和经验分享，血管资讯平台将于年1月起每月两期陆续推出腹主动脉瘤腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略制定及思考，手术过程及术中应急处理等，提供更多的经验分享。每期病例有难点有亮点有总结，以期共同探讨，博采众长，不断提升治疗及操作水平。
EVAR操作看似简单，其实每个病例均各有千秋，为达到良好的手术治疗结果，术前术中有很多细节需要考虑，同时，术后随访对病人预后也有很重要的作用。希望通过病例展示交流的形式，使更多医生手术后能对病例及时复盘，整理，总结，提高，不仅对个人经验的积累有帮助，并可以通过这种形式相互借鉴和成长。
希望本次活动能有更多病例参与展示，使腹主动脉瘤腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！
年12月31日
博采众长，才能四两拨千斤
一例使用GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉覆膜支架
治疗成角严重的短瘤颈腹主动脉瘤病例
上海交通大学医医院
陆信武李维敏秦金保
一、病史简介
患者徐某，男性，73岁，因脑梗塞入院后查体发现腹主动脉瘤3月，既往有高血压病史20余年，同时患有冠心病、COPD等。
体格检查：脐周可触及搏动性包块，横径约10cm，边界清，活动度差，伴轻压痛。
二、术前CTA
1.巨大腹主动脉瘤瘤颈扭曲，附壁有血栓（图1）。
图1CTA重建全貌图（正面观）
2.腹主动脉瘤最大处直径98mm（图2）。
图2CTA横断面示动脉瘤最大直径
3.瘤颈严重成角，瘤体与肾上成角°，与肾下角度°。瘤颈长度仅为18.5mm，其中较短侧11.4mm,较长侧26.2mm。右侧肾动脉位置较低，左侧肾动脉位置较高（图3）。
图3瘤颈长度及双肾动脉情况
4.双侧髂动脉扭曲，左、右髂总动脉锚定区长度充分（图4）。
图4髂动脉及其锚定区情况
三、手术方案选择
该患者年龄较大，合并冠心病、高血压、COPD等基础疾病，近期有脑梗塞病史，倾向采用腔内技术进行治疗。术前对四种腔内治疗方案进行比较如下：
方案
优点
缺点
A肾下固定支架，腹主动脉瘤腔内修复治疗
·操作简单，费用较低
·支架对扭曲的肠系膜上动脉和肾上瘤颈无损伤
·瘤颈锚定区有效长度不足
·没有肾上裸支架延长锚定
·较大成角瘤颈会缩短有效锚定距离，增加产生Ia型内漏和支架移位的风险
B肾上固定支架，腹主动脉瘤腔内修复治疗
·操作简单，费用较低
·肾上裸支架可以增加锚定长度以降低支架移位风险
·瘤颈锚定区有效长度不足
·近端裸支架在扭曲瘤颈处会影响支架主体与肾下瘤颈的贴合，同时对瘤颈处血管壁与扭曲的肠系膜上动脉血管造成损伤
·较大成角瘤颈会缩短有效锚定距离，增加产生Ia型内漏和支架移位的风险
C“烟囱技术”重建肾动脉联合腹主动脉腔内修复治疗
·烟囱支架延长锚定区并保留肾动脉
·对手术器械要求较低，无需定制器械或术中制备
·操作相对简单，能够避免因手术时间过长而导致相应并发症
·平行支架间易形成Gutter，造成内漏，故平行分支支架不宜超过2枚
·对解剖要求较高
肠系膜上动脉和肾上瘤颈成角45°，肾下瘤颈60°，肾动脉与主动脉夹角90°
需要充足长度和足够直径的分支血管
该患者不具备该解剖条件
D“开窗技术”重建内脏动脉联合腹主动脉腔内修复治疗
·开窗技术延长锚定区
·Ia型内漏发生率低
开窗位置由解剖结构决定，精确度高
·对解剖要求较高
需要充足锚定区长度、足够直径的分支血管
需要较直的瘤颈便于主体支架的精确释放和内脏动脉对位
该患者不具备这样的解剖条件。
·手术难度大
需要穿过较小的窗口超选、对位内脏动脉
该患者瘤颈扭曲，精准对位的困难极大
·对术者要求高，通常需要较长学习曲线。
·费用较为高昂
该患者肾下瘤颈严重成角（°），同时瘤颈长度不足18.5mm（最小11.4mm,最大26.2mm），常规通过超特硬导丝纠正瘤颈扭曲的方法不能充分利用有效瘤颈，且密封区长度将小于15mm，将会有很大风险产生Ia型内漏和支架移位。
该患者肾上瘤颈的严重扭曲（45°），若采用肾上锚定的支架系统，其肾上裸支架会严重影响支架贴附，甚至会引起管壁损伤。同样的情况也会出现在双烟囱治疗方法时，并且左肾动脉与瘤颈的夹角过大会导致左肾动脉分支支架的扭曲闭塞。瘤颈严重成角对肾上锚定型支架的输送系统回撤时造成的影响也需要考虑。
综上所述，选择柔顺性和顺应性俱佳的GORE?EXCLUDER?C3?肾下锚定型腹主动脉覆膜支架，尽量顺应扭曲的瘤颈，进行腹主动脉瘤腔内修复治疗，充分利用有限瘤颈长度，预期可以获得较好隔绝效果。
四、术中应急预案
1.内漏：I型内漏在扭曲瘤颈和短瘤颈病例中较为常见，处理方法包括：
球囊扩张：大口径球囊于移植物腔内扩张以加强移植物与主动脉壁的贴附；
增加Cuff：近端置入Cuff可增加锚定面积以封闭内漏。由于瘤颈过短，Cuff可能覆盖内脏分支，故置入前应建立上肢入路，留置肠系膜上动脉及肾动脉导鞘，以便“烟囱技术”的使用（左肾动脉与主动脉夹角过大，有较大分支支架闭塞风险）。
2.支架移植物移位：扭曲瘤颈和短瘤颈使移植物与主动脉贴附较差，容易导致移植物的即时或后期移位，处理方法包括：
选择口径较大的移植物（oversize20-30%）以增加贴附，短腿选腿后即刻以球囊扩张固定瘤颈部位移植物；
短腿释放时尽量上顶以紧贴动脉瘤壁，减轻短腿内血流的重力作用对移植物造成牵拉。
五、手术过程
按照标准腔内手术步骤，消*、穿刺。
1.双侧股动脉建立入路。
2.猪尾导管造影充分展开瘤颈，瘤颈呈现横向（图5）。
图5术中造影示瘤颈全貌
3.经左股动脉入路置入Amplatz导丝，头端塑形后以便在升主动脉成袢（图6）。逐渐向上顶导丝，使其贴合瘤颈大弯侧与瘤颈走行一致(图7)。
图6导丝在升主动脉成袢
图7导丝在升主动脉成袢
4.随后置入GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉覆膜支架（RLT），到位后交替向上顶导丝和支架，使支架弯曲贴合瘤颈大弯侧（呈现横向）。再次造影示支架位于肾动脉远端，确认位置后准备释放支架（图8）。
图8顶导丝和支架使得支架顺应血管走形
5.固定导丝、鞘、支架输送杆（保持持续上顶的张力）的同时，释放支架至短腿弹出，造影确认为肾下释放后打开后释放装置（图9）。
图9支架主体释放
6.回撤猪尾导管，在瘤腔内先后更换单弯导管、可调弯导管，并使用可调弯鞘，用软泥鳅导丝反复勾选短腿。当导丝头于短腿下方受血流冲击呈现“点头征”时（提示导丝位于短腿正下方），顺利把泥鳅导丝选入支架分腿内。跟进导管后交换Amplatz导丝，置入球囊扩张支架瘤颈部位及短腿重叠处以增加贴合。
图10有效利用器械超选短腿
7.释放长腿，双侧髂总动脉先置入GORE?VIABAHN?（左侧13xmm），支架远端位于髂内、外动脉开口上方，近端游离于瘤腔内。在远端支架和主体支架长腿之间置入支架（左侧PLC，PLC，右侧PLC,PLC,PLC），分别与两端支架重叠3cm以上。释放时缓慢拉线并轻柔上推，使双侧分腿支架紧贴瘤壁（图11）。之后再次置入球囊扩张支架连接部，支架释放完毕。
图11双侧置入髂支
8.术后造影见动脉瘤隔绝完全，双肾动脉、肠系膜上动脉、双髂内外动脉显影良好，支架内血流通畅，未见内漏出现（图12）。
图12术后即刻造影
六、随访结果
术后3月随访复查CTA，显示支架位置良好，血流通畅，无内漏出现。双肾动脉、双髂内动脉显影良好。瘤腔内无造影剂显现，瘤径无明显变化。
图12术后3个月复查CTA
七、病例经验总结
1.术前根据动脉瘤的解剖形态，精确测量评估，综合考虑各方面因素，选择合适的支架，制定手术方案。
2.术中放弃过硬的Lunderquist导丝，采用Amplatz导丝，并塑形头端便在升主动脉成袢。向上顶住导丝，使导丝贴合瘤颈走形。左侧上主体支架，到位后交替上顶导丝和支架，使支架弯曲成“C”形贴合瘤颈大弯侧（支架主体呈现横向）。这样的支架释放可以充分利用瘤颈（对于扭曲、短瘤径尤其重要），充分顺应扭曲瘤颈，减少强行拉直瘤颈所产生的损伤。
3.导入支架时需顺应瘤颈的成角方向，因而短腿释放不能紧贴瘤壁而游离于巨大的瘤腔内，造成选腿困难。可调弯导管与可调弯鞘可以有效地调节三维空间方向，便于顺利选入分腿。由于在极度扭曲的瘤颈上释放支架，支架与动脉壁不能充分贴附，使支架在充分球囊扩张前很不稳定，在选腿过程中要始终保持支架释放时鞘、输送杆、导丝的稳定。上肢入路的选腿方式容易移动支架，对于此类病人并不适合。
4.为稳定支架，应选择口径较大的移植物（oversize20-30%）以增加贴附，短腿选腿后即刻以球囊扩张固定瘤颈部位移植物，分腿释放时维持轻柔上顶以紧贴动脉瘤壁，减轻分腿内血柱的重力作用对移植物的牵拉作用。
5.支架释放时，合适的球管左右斜位及头足位对于充分展开瘤颈，很好的定位支架具有重要的意义。
术者简历
陆信武教授
主任医师，教授，博士，博士研究生导师。上海交通大学医医院血管外科主任，上海交通大学血管病诊治中心主任。年毕业于安徽省蚌埠医学院临床医学系，年至医院工作，年获上海第二医科大学硕士学位，年至今在上海交通大学医医院血管外科工作，年晋升为主治医师，年晋升为副主任医师，年获上海第二医科大学博士学位，同年被聘为硕士研究生导师，年晋升为主任医师和博士研究生导师。受首批上海第二医科大学“百人计划”资助，年度作为访问学者在欧洲著名学府阿姆斯特丹大学医学中心血管外科研修，导师为国际著名临床流行病学家和血管外科专家LegemateDA教授，并获国际临床流行病学和基因临床流行病学培训认证证书，年在德医院研修。
目前就任中华医学会整形外科分会血管瘤与脉管畸形学组顾问，中华医学会外科学分会血管外科学组委员，中华医学会医学工程学分会血管外科与组织工程专业委员会委员，中国生理学会血栓与止血专委会委员，中国医师协会介入分会常委，中国医师协会介入分会周围血管介入专委会副主任委员，上海市中西医结合学会介入分会副会长，上海市医师协会血管外科分会副会长，上海市中西医结合学会介入分会血管介入分会主委、上海市中医药学会周围血管病专业委员会副主任委员，中国医师协会腔内血管学委员，中国医师协会腔内血管学分会脉管畸形专业委员会主任委员；中国医师协会整合医学分会血管及腔内血管外科专委会副主任委员、中国医师协会血管外科分会常委、海医会静脉学组常委、国际血管联盟中国糖尿病足委员会常委，国际血管联盟中国分部常委，国际血管联盟中国分部非血栓性髂静脉病变专委会副主委，上海市医学会血管外科分会侯任主任委员，国际静脉联盟中国区常委，欧洲血管外科和腔内血管外科学会会员，美国血管外科协会会员、上海市中西医结合学会周围血管病专业委员会常务委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会常委，中国老年学老年医学委员会血管专业委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会血管外科学专家委员会常委，中国介入医学产业技术创新联盟常委理事。并担任多家国内、外杂志审稿人。
李维敏教授
主任医师，教授，博士，博士研究生导师，上海交通大学医医院血管外科主任医师。上海市医学会血管外科专科分会委员，上海市医师协会血管外科医师分会委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会静脉血栓栓塞症专家委员会委员，中国医师协会血管外科医师分会颈动脉学组委员，中国医疗保健国际交流促进会血透通路学组委员，全国中西医结合周围血管病常务委员，全国中西医结合学会青年委员，上海中西医结合学会委员。从事血管外科临床工作27年，熟练掌握血管外科常见的开放性手术及腔内介入治疗，擅长肢体静脉血栓栓塞性疾病，周围动脉闭塞性疾病及主动脉疾病的治疗。
秦金保教授
副主任医师，博士，上海交通大学医医院血管外科副主任医师。美国SVS学会会员，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会中青年委员会，IUA中国分部下肢动脉疾病专家委员会委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会研究与转化专家委员会委员。擅长下肢动脉粥样硬化闭塞性疾病、糖尿病足、主动脉夹层、胸腹主动脉瘤、下肢深静脉血栓形成、下肢静脉功能不全和血管畸形的诊断、微创腔内介入和手术治疗。入选年上海交通大学医学院“优秀青年人才培育计划”，入院上海交通大学医医院年“优秀青年医师骨干”培养计划。
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