脑动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血发病急骤、病情重；病死、病残率高。尤其是Hunt-Hess分级Ⅴ级的患者，已发生脑疝、深昏迷、生命中枢功能障碍，处于去脑强直状态；如不及时手术治疗患者很可能死亡。但因此时患者的状况不允许行脑血管造影检查，即使最快的头CTA也需要30min；若是头MRA就更费时间，患者如果伴有躁动，检查更难完成。这对于一个脑疝的患者，可能会失去救治机会。但没有血管造影，对判断动脉瘤的部位及手术进行会带来困难。
患者男，38岁，因“头痛1d，昏迷，发现双侧瞳孔散大”于年7月23日急诊入院。头颅CT检查示，左额颞部脑内血肿并破入脑室、蛛网膜下腔出血（图1）。
图1手术前头颅CT，左额颞部血肿，并破入脑室，蛛网膜下腔出血；
结合临床，诊断为大脑中动脉瘤破裂出血并破入脑室，蛛网膜下腔出血，脑疝形成。考虑患者大脑中动脉瘤破裂出血，病情极重（Hunt-HessⅤ级），不手术治疗将难以生存。家属经告知病情并同意签字后即予以手术。术前患者的呼吸已经停止，急诊气管插管全麻下行脑内血肿清除及动脉瘤夹闭术。
术前常规应用20%甘露醇，术中控制血压收缩压90-mmHg左右，先部分或大部清除血肿，分离动脉瘤颈之前全部临时阻断载瘤动脉。瞳孔散大者骨瓣扩大并去除，充分冲洗脑池，常规应用罂粟碱棉片湿覆载瘤动脉预防动痉挛。术后，继续应用甘露醇、尼莫地平针、腰大池持续引流术等。
术后经多学科积极的对症治疗，患者病情逐渐好转。术后2周复查CT，脑水肿明显好转，中线结构无移位（图2）。痊愈出院。
图2术后2周头颅CT，梗死区周围的脑组织水肿明显好转，中线结构无移位
颅内动脉瘤被称为“颅内定时炸弹”，一旦破裂出血，第1次约有1/3的患者死亡，鲜有第4次出血还存活者。因此，一旦发现颅内动脉瘤，都会采取积极的治疗方法。
颅内动脉瘤破裂出血的病情一般采用Hunt-Hess分级：Ⅰ级，无症状，或有轻微头痛和颈强直；Ⅱ级，头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状；Ⅲ级，轻度意识障碍，烦躁不安和轻度脑部症状；Ⅳ级，半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和自主神经功能障碍；Ⅴ级，深昏迷，去脑强直，濒死状态。
对Hunt-HessⅠ～Ⅲ级的动脉瘤患者，神经外科医生都比较积极，采用介入或开颅夹闭术，治疗效果较好。但对Ⅳ、Ⅴ级患者，治疗原则就是等患者恢复正常后，再行血管造影或手术治疗。这样做可能会使一部分患者在等待中死亡，而失去治疗机会。能不能对这些患者进行积极治疗?
Hunt-HessⅤ级动脉瘤患者的手术风险极大，生存率低。首先要做好家属病情告知工作，并签字留存。以最快的速度进行手术，一般在入急诊后30～60min内开颅手术。
大脑中动脉和前交通动脉两个部位的动脉瘤，其出血形成的血肿以鞍上和侧裂为主。对这类患者的诊断要快，作出手术治疗的决定也要快，尽量应该在双侧瞳孔散大2h以内进行手术。开颅后首先清除部分血肿，以动脉瘤不出血为准，达到迅速减低颅内压，缓解脑疝的目的；而后再夹闭动脉瘤。在夹闭动脉瘤时，尤其是前交通动脉瘤时需要注意的是：只要动脉瘤显露满意，能夹闭即可，千万不要损伤大脑前动脉和前交通动脉向基底节和丘脑下部发出的穿支，以免造成或加重偏瘫或丘脑下部功能紊乱。因为，前交通动脉瘤患者术后死亡的原因，大部分是由于丘脑下部功能紊乱所致。
对蛛网膜下腔的积血一定要用温生理盐水反复冲洗干净，尤其是颅底、大血管旁和脑室内。并用罂粟碱30mg+生理盐水10ml在动脉瘤区域及蛛网膜下腔灌注保留，为缓解脑血管痉挛创造条件。颅骨骨瓣的处理，前额双侧冠状骨瓣开颅，对于前循环动脉瘤的手术治疗，已经足够，除非出血很明确，可以根据出血部位设计开颅骨瓣。
对Hunt-HessⅤ级动脉瘤的治疗，进行早期、及时手术是最重要的。这样的手术效果是否与开始手术的时间距双侧瞳孔散大时间过长有关呢?未见文献报道。因为，一般双侧瞳孔散大超过2h，患者均难以恢复正常脑功能。因此，在双侧瞳孔散大2h内解除颅内高压。
因此，对Hunt-HessⅤ级动脉瘤破裂的患者，诊断要准确；作出手术治疗的决定要快，进行手术动作要快，以迅速解除颅内高压。经积极手术治疗可显著改善部分Hunt-HessⅤ级动脉瘤破裂患者的预后。
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