节段性白癜风 http://news.39.net/bjzkhbzy/170927/5727235.html破裂腹主动脉瘤（rAAA）应该腔内治疗还是开放手术治疗？虽然很多回顾性研究认为EVAR在rAAA中更具优势，但正如上期我发布的真人视频中Veith老先生自己说的那样（回复“veith”可以观看），对于这样一个非常依赖于病情进展及手术经验的重要的论题，“很多人都在等待更有效力的RCT研究来回答这个问题”。
而就在前天，BMJ杂志发表了IMPROVE研究的初步结果。其实，IMPROVE并非是第一个评估EVAR与OPEN在rAAA中应用的RCT研究。在此之前，还有两个RCT研究，分别是年HinchliffeRJ发表在EJVES上的一篇RCT结果，以及荷兰AJAX研究去年公布在AnnSurg杂志上的结果，两者与IMPROVE的结论基本一致：EVAR相比OPEN，并未表现出在rAAA短期生存率上的优势。但是为什么当初这两个研究没能进入各位的法眼呢？主要是两个原因：1、Hinchliffe的研究是单中心，样本量太小，使用早期的支架，与目前的临床情况已经不同。AJAX研究虽是多中心，但在EVAR组中仅使用AUI支架，并且仅入组解剖条件适合AUI支架的患者进行随机分组，这种情况虽然非常客观的比较了AUI和open手术的疗效，但显然不是临床医生所需要的答案。临床医生需要知道的是“一个初步诊断为rAAA的患者被救护车送到急诊室后，应该如何选择救治的策略”。2、出于上述原因，我个人对于AJAX结果的兴奋显然不敌对IMPROVE的期待。
那么，IMPROVE试验为何如此值得期待？主要是这个试验设计得非常牛掰：
1、29个中心，例大样本。所有入组中心，均有通过严格的评估，保证对EVAR和OPEN手术均具有相当足够的经验（实际结果也未见各中心之间的明显疗效差异）。
2、完全从临床实际出发来设计的RCT研究：
(1)IMPROVE评估的不是EVARvsOPEN，而是EVAR首选策略vsOPEN首选策略。也就是说，分到EVAR组中的患者，如果经急诊CTA提示不适合EVAR，则可改行OPEN手术（即，EVAR组中包括了解剖不合适而改行open的、EVAR术中中转open的、由于各种其他原因最终open或拒绝手术的所有患者）。所以这个实验没有直接比较EVAR和OPEN两种手术方法的疗效，而是考察了整个rAAA救治的临床操作策略。
(2)所有已经明确AAA诊断，并在等待手术期间发生的rAAA并未入组。医生对这些患者的诊断和治疗中会存在严重的选择性偏倚。
(3)同时包括了真性破裂和症状性未破裂患者，甚至包括了错误诊断为rAAA的腹痛患者。
故而，这完全模拟了急诊室的一幕，你到底咋整？IMPROVE充分体现了ITT分析的魅力，很好的回答了这个问题：面对一个诊断为rAAA的患者，到底是否应该首选EVAR治疗？（至于什么是ITT，不说了好吗?）
（点击看大图）
把这些说明白了，IMPROVE结果的具体统计学数字就显得不那么重要了。基本上就是：30天总体死亡率在EVAR组为35.4%，OPEN组为37.4%（OR0.92，95%CI0.66-1.28，P=0.62）；即使排除了症状性未破裂患者及“误诊”患者，EVAR组的30天死亡率为36.4%，OPEN组为40.6%，两组无显著差异，EVAR未能表现出预想的优势。此外，住院期间的总花费（术后ICU花费也是计算入内的，这对OPEN患者极为重要），两组也没有明显的差异。然而，EVAR貌似在女性rAAA患者中稍稍胜出（OR0.44，95%CI0.22to0.91)。同时，EVAR组具有明显更短的住院时间及ICU时间，94%的EVAR组患者术后可以直接回家，而OPEN组这一比例仅为77%。
最终，IMPROVE试验所期待的“EVAR首选策略”并未胜出，该策略的总体死亡率和成本效益均不优于传统的OPEN首选策略。同时，IMPROVE也回答了另一个问题：是否有必要在情况容许时将rAAA患者转诊到同时具备急诊EVAR和OPEN手术条件的中心进行救治？虽然文章只提供了30天的预后资料，但看起来，无论是EVAR首选策略，还是上述转诊策略，临床医生均应该三思而后行，特别是对男性rAAA患者。
最后，为了表明本账号与其他医学账号在报道IMPROVE研究时的不同，必须爆料一些本次在BMJ杂志上未发表的IMPROVE结果：目前的结果提示，症状持续数小时以上、术前需扩容抗休克治疗、术中低血压、使用全身麻醉，是rAAA术后30天死亡的独立预测因素。同时，研究组认为更有效的团队合作、更加积极的血压管理以及局部麻醉可能是rAAA救治成功的关键！IMPROVE首次阐述了麻醉方式对EVAR救治rAAA成功率的影响：全身麻醉死亡率31-34%，局部麻醉13%。
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