近日来自内医院的张满医生，郭占林教授在ICTVS杂志上报道了一例72岁的男性患者，因车祸导致主动脉假性动脉瘤，同时合并右膈疝；通过介入放置主动脉覆膜支架和单孔胸腔镜手术使患者痊愈。
前言：
创伤性主动脉假性动脉瘤和创伤性膈疝在创伤性疾病中发生率较低，早期缺乏特征性表现，且常被大出血和胸、腹腔脏器的损伤症状所掩盖，故易发生漏诊、误诊［1-2］。在临床中创伤性主动脉假性动脉瘤和创伤性膈疝同时发生的几率极为罕见，目前仅见两例膈肌损伤合并主动脉夹层及右无名动脉损伤的文献报道［3-4］，本文通过分析1例我们遇到的创伤性胸主动脉弓假性动脉瘤合并创伤性膈疝患者的临床特征和诊治经过，寻求该病诊断的思路，以减少漏诊和误诊的发生。
临床资料：
患者男性72岁，因车祸伤致双小腿疼痛畸形伴活动障碍5h入住内医院急诊科，患者伤后神智清楚，伴有胸闷气短、呼吸困难；既往有高血压病史15年，口服硝苯地平缓释片控制血压，平素血压控制可。
图1：平扫CT显示纵隔增宽
患者入院后急诊科请胸心外科会诊，会诊医师见外院胸部平扫CT纵隔增宽，不排除大血管损伤可能（图1）。建议行胸部增强CT进一步确诊。后增强CT回报主动脉弓内下壁动脉瘤、双侧胸腔积液、右肺下叶膨胀不全，膈疝不除外（图2）；确诊后在介入科行主动脉覆膜支架植入术予以治疗（距入院10h），并行右胸腔闭式引流术引流右胸积液。待患者生命体征平稳，胸外科行单操作孔胸腔镜右膈疝还纳膈肌修补术（距入院5天），术中用原胸腔闭式引流管孔做镜孔，镜下见大量大网膜疝出，靠近膈疝处有肋骨骨折断端，在腔镜下定位膈肌破裂位于近肋膈角处，长约4cm，在距离膈疝较近的后背部做4cm长操作口，还纳疝囊后用7号线缝合膈肌，并用双7号线缝合肋骨断端。
图2A：胸部增强CT显示：主动脉假性动脉瘤(indicatedbyarrow)；膈疝(indicatedbyarrowhead)
图2B：CTA重建图像显示主动脉弓内下壁假性动脉瘤
讨论：
创伤性胸主动脉假性动脉瘤最常见致伤原因为车祸引起的减速伤，其最常见的发生部位是主动脉弓与降主动脉交界的主动脉峡部，约占87%［5］。本例位于弓部，而且破口较小，出血被周围组织包裹，病情相对稳定，早期被复合伤症状混淆，易漏诊。本患者膈疝在早期的平扫CT中同样未能诊断，这可能是由于本例的膈疝是由肋骨骨折断端刺破膈肌所致，因膈肌破口较小，且位于右侧其下有肝脏阻挡早期不易疝出。创伤性胸主动脉假性动脉瘤和膈疝最终通过增强CT得以诊断。
该病例提示：医生在处理外伤患者时要警惕创伤性主动脉假性动脉瘤和创伤性膈疝尤其是迟发性膈疝发生的可能。对于高度怀疑存在创伤性主动脉假性动脉瘤的患者要进一步行增强CT予以确诊。对于临床怀疑存在膈疝但无影像学支持的病例，腔镜探查是降低漏诊的有效手段。
参考文献：
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