本项研究通过系统评价对比研究了同期和分期开展胸腹主动脉瘤杂交手术的短期和中期疗效。主要结果发现对于破裂风险可控的胸腹主动脉瘤而言，分期杂交手术室更好的选择，因其能降低术后30天死亡率、不良心血管事件及肠道相关并发症，同时能提供和同期手术相比相似的中期结局。
——摘自文章章节
研究背景
胸腹主动脉瘤对于血管外科医生而言是最棘手的疾病之一，目前开放内脏动脉重建和腔内覆膜支架修复相结合的杂交手术安全有效，已得到国际指南认可。针对杂交手术是否分期这一问题，长久以来尚未有定论。有学者提出分期杂交手术（内脏动脉重建与腔内修复分期）可降低术后并发症发生率，而其他学者建议采用同期杂交手术（内脏动脉重建与腔内修复同期），可避免动脉瘤在分期手术前破裂。对此，医院的赵纪春教授团队通过系统评价深入探究这一问题，相关研究结果发表于国际权威杂志EJVES。
研究方法
本研究系统回顾了年5月前Medline,Embase,Scopus,CochraneLibrary的所有相关文献，纳入研究类型为病例系列报道或队列研究，并且报道胸腹主动脉瘤患者杂交手术后临床结局。该系统评价按照PRISMA规范进行，采用NOS评分对纳入研究进行质量评价。短期结局指标包括术后30天死亡率、心血管不良事件、脊髓缺血、肠道及肾脏并发症。中期结局指标包括生存、再干预、内漏及内脏动脉旁路通畅率等。
研究结果
该研究从篇文献中筛选出30篇文章纳入本研究（图1）。纳入研究的基线信息详见表1。图1表1
对于短期结局而言，杂交手术同期及分期手术成功率分别为%(95%CI,99%-%)与96%(95%CI,92%-99%)。分期杂交手术失败原因主要是等待期间动脉瘤发生破裂，发生率为2%(95%CI0%-4%)，分期杂交手术在等待期间患者死亡率为4%(95%CI2%-7%)（图2）。
图2此外，同期手术和分期手术术后30天死亡率分别为(18%,95%CI11%-25%,I2=54.61%)及(9%,95%CI6%-13%,I2=36.58%)。虽然在整体人群中两组间无显著性差异(OR1.68,95%CI0.86-3.25,I2=13%,图3A)，但是相比于完成了分期手术的患者而言，同期杂交手术后30天死亡率更高(OR2.64,95%CI1.36-5.12,I2=0%,图3B).图3在并发症方面，同期与分期杂交手术术后发现脊髓缺血风险无显著差异(OR1.79,95%CI0.65-4.90,I2=0%,图4)。但同期杂交手术后心脏不良事件发生率高于分期杂交手术(10%,95%CI5%-16%,I2=0%;2%,95%CI0%-5%,I2=0%,图5).图4图5在中期结局方面，研究结果发现同期和分期杂交手术在生存率、再干预率、内脏动脉旁路通畅率及内漏发生率方面无显著差异（详见表2）。表2
研究结论
分期杂交手术可以提供更好的短期结局，包括更低的心血管不良事件及死亡风险等，但其优势是建立在患者能顺利完成第分期手术的基础上。在中期结局方面，同期和分期杂交手术相比无显著差异。因此推荐对于未破裂的胸腹主动脉瘤患者可考虑行分期杂交手术，在分期等待期间需加强监护严格控制血压。
一点思考
胸腹主动脉瘤手术对于每一位血管外科医生而言都是一项高难度挑战，尽管在经验丰富的大型医疗中心，胸腹主动脉瘤围手术期死亡率以及术后并发症，尤其是脊髓缺血、肾功能衰竭、呼吸功能障碍等发生率仍然较高。由于疾病的复杂性和相对较低的发病率，目前缺乏随机对照试验对比不同胸腹主动脉瘤的干预方式，导致目前只能通过总结回顾性队列研究或病例系列报道对临床实践提供参考。期待今后能出现多中心随机对照试验或前瞻性非随机对比试验，为大家提供更高等级的证据。
本文由吴洲鹏医师审校及组稿王家嵘医师编译
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