昆明白癜风 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/年9月门诊接诊了一例来自江苏的手术后5年患者。通过5年的随访，肿瘤切除满意，未见复发。患儿父亲兴奋地告诉我们，孩子术后出现的记忆力减退症状已完全消失，今年顺利考上大学，开启全新美好的人生旅途。
喜悦之余，我们复习了5年前的这份病例，认真总结，力争挽救更多的患儿。年8月接诊的这位15岁男性患儿（身高cm，体重63kg），主诉：脑外伤后偶然发现颅内松果体区占位性病变，经当地医生建议，家长慕名进京于我院门诊就诊。门诊血清肿瘤标记物检查示AFP、β-HCG正常，复查CT/MR示：三室后占位，畸胎瘤可能性大。
图1术前CT/MR示：三室后可见团块状不规则混杂信号影、显著强化，大小约28*45*53mm，毗邻脑干明显受压。
医院小儿神经外科生殖细胞类肿瘤诊疗规范，拟行经胼胝体-穹隆间入路肿瘤切除术。术前韦氏儿童智力量表（第四版WISC-IV）认知水平测试，患儿言语理解、知觉推理、工作记忆、加工速度等均未见明显异常。
年10月30日全麻下行右额开颅经胼胝体-穹窿间入路肿瘤切除术。术中切开胼胝体1.5cm，经透明隔间腔、穹窿间联合，进入第三脑室，见中间块被肿瘤挤压成薄片状，三室后部可见肿瘤，色灰*、质韧、边界尚清晰，血供较丰富，内含透明油性液体，瘤体两侧及后方可见脑深部粗大静脉，前方为中脑顶盖及导水管，均锐性游离后妥善保留，最终镜下分块全切肿瘤，大小约3×4×5cm。术后病理回报：成熟畸胎瘤，肠上皮细胞局灶增生、层次不清，偶见核分裂像。免疫组化：CK5/6点灶（+）、CK8/18肠上皮及点灶（+）、LCA灶状（+）。HCG、AFP、PLAP、OCT3/4、CD30（-）。术后复查血清肿瘤标记物AFP、β-HCG仍显示正常。
患儿术后恢复良好，复查CT/MR提示肿瘤切除满意。术后2周出院前再行认知量表测试显示记忆减退，呈逆行性遗忘，表现为刚刚发生的事、刚刚听到的话迅速遗忘；但长时记忆并无影响。出院后回常驻地积极康复。
患儿术后每年均来京复查，肿瘤未见复发，近期记忆明显恢复，直至今年顺利考取大学。
图2术后两周复查CT/MR提示肿瘤切除满意
图3患儿术后5年复查CT/MR未见肿瘤复发，同时金榜题名，兴奋之余与宫主任合影。
治疗体会
儿童第三脑室内肿瘤位置深在，手术难度大，传统的经室间孔入路（年DandyWalter首次使用1）、经脉络裂入路（年首次报道治疗一侧后交通动脉瘤2）由于是偏中线入路，暴露范围有限，易损伤丘纹静脉、大脑内静脉、丘脑等重要解剖结构，效果不佳。直到年美国南加州大学医学院的Apuzzo率先报道经胼胝体-穹隆间入路切除三室内肿瘤3，由于暴露范围好而做为经典术式流传至今，成为众多神经外科医生切除第三脑室内病变的首选术式。医院小儿神经外科马振宇教授将此术式应用范围进一步扩大4，于年世界首创经此入路切除松果体区肿瘤并取得良好效果，由此命名为“天坛术式”，彻底解决了儿童松果体区肿瘤外科治疗这一世界难题5-8！历经二十年发展，医院小儿神经外科采取“天坛术式”切除儿童松果体区肿瘤千余例，成为世界单中心最大一组病例，肿瘤全切率达到惊人的93%，死亡率不到千分之一。众所周知，松果体区肿瘤是典型的中线部位肿瘤，位置深在，毗邻脑干、丘脑、大脑内静脉、大脑大静脉等重要结构，一旦损伤，患儿极易致残致死，属于高难度手术。笔者的美国导师，世界著名垂体外科专家EDLAWS有句名言：MIDLINELESION,MIDLINEAPPROACH（中线肿瘤，中线入路）。“天坛术式”经典传承了此种理念。由于此入路沿中线自然解剖间隙抵达松果体区，肿瘤将大静脉推向深方，暴露肿瘤过程中，无重要解剖结构阻挡，不易损伤深方引流静脉，有效避免术后脑肿胀。经此入路抵达的松果体区，形似漏斗盲端，一旦术中出血，易为压迫止血提供有效支撑；较传统Poppen入路压迫止血过程中，血流前冲入脑室造成致命的脑室铸型，优势明显。
此术式最主要的并发症是部分患者存在术后近期记忆功能障碍。Apuzzo曾报道一组经胼胝体-穹窿间入路手术的患者，暂时性的近期记忆缺失发生率为30%3；在Yu-tzeNg报道的一组病例中，术后记忆障碍的发生率为58%，其中86%的病例可自行修复9。马振宇教授最初开展此术式，术后近期记忆障碍发生率为53%4，大部分患儿半年后恢复正常；四川大学华西医学院刘雪松等10报道13例患者，术后23%发生近期记忆障碍，大部分4个月后好转；张玉琪11报道一例成人患者，术后一周记忆功能恢复正常。
需要强调指出，大脑具有强大的自修复功能，特别是儿童，神经元可塑性明显优于成人。即便手术造成近期记忆减退，患儿通过积极康复训练，往往一年后，瞬时记忆能力显著提高；3-5年后基本恢复正常。经此术式肿瘤治愈后，患儿正常上学、工作的比比皆是；甚至有一例患儿成长为钢琴小天才，荣获全国蒲公英大赛钢琴金奖12。
因此，采取“天坛术式”切除松果体区肿瘤，外科医生应将更多精力
