冠状动脉疾病知多少三冠状动脉扩张症 [复制链接]

前两期为大家介绍了冠状动脉先天性起源异常和心肌桥，这一期要介绍的冠状动脉疾病是冠状动脉扩张症（coronaryarteryectasis,CAE）。从疾病名称的字面上就可以读懂它的含义，就是冠状动脉管腔扩张。

有人可能会问，我们常说的冠心病是因为冠状动脉狭窄，引发心肌缺血、心肌梗死，那冠状动脉扩张应该不会有危害吧？下面我们来深入了解一下这个疾病。

在18至19世纪国外已有冠状动脉扩张症病例个案报道，年Hill首次提出CAE是一种非狭窄性冠状动脉缺血症。本病好发于男性，男女比例约为3:1，也可发生于儿童和青少年。患者可无任何症状，心绞痛是较常见的主要症状，少数可发生心肌梗死、严重心率失常甚至猝死。

成人较常见的病因是动脉粥样硬化，儿童青少年常见病因是川崎病。其他少见的病因包括结缔组织病、系统性动脉炎、马凡氏综合征、血管感染性疾病等，均可引发CAE。各种致病因素导致冠状动脉中外膜损伤、重构，管壁变薄、扩张。CAE可表现为冠状动脉局限或弥漫扩张，超过邻近管径1.5倍，局限性扩张又称为冠状动脉瘤。常见于右冠状动脉近中段。CAE可引发微循环障碍、微血栓、冠脉痉挛、自发性夹层等，导致心绞痛和心肌梗塞。CAE还可破入右心房、右心室或冠状窦，称为冠状动脉瘘，导致左向右分流，引起心脏杂音，影响心脏功能。严重的并发症是瘤体破入心包，造成心包填塞致死。

CAE治疗方法包括药物治疗、介入治疗和外科手术治疗。药物治疗主要是抗血小板、抗凝治疗预防凝血和血栓，预防血管痉挛、改善冠脉血流等治疗。介入手术主要包括瘤体内带膜支架植入、弹簧圈封堵冠状动脉瘘。外科手术包括冠脉旁路手术、结扎或切除血管瘤等。目前根据冠状动脉受累的数量、范围，CAE有四型和五型十三亚型两种分型方法，指导临床治疗决策，尤其有利于确定介入手术方案。

有学者认为CAE是梗阻性冠状动脉粥样硬化整个连续病理生理过程中的一种表现形式。在我们的冠状动脉CTA冠心病病例中，也有部分表现冠状动脉不均匀扩张或狭窄合并扩张。下面看看几例CAE病例：

病例1

男性，49岁，无症状体检者。正常冠状动脉从近至远均匀轻度变细，本例冠状动脉CTA检查可见冠状动脉三支血管管径粗细不均，多处不均匀扩张，部分呈梭形扩张，左前降支和右冠状动脉较显著，无合并斑块和狭窄。如图一所示。

图一

图①②为冠脉树VR图，可清晰显示冠脉分支的走行、形态；图③为VR图可同时显示冠脉在心脏表面走行的位置；图④⑤⑥冠脉CPR图，分别显示冠脉三支分支管腔充盈情况。

图中可见冠脉三支血管管径粗细不均，多处梭形扩张（箭头所示），未见斑块或管腔狭窄情况。

病例2

女性，72岁，胸闷不适、偶伴气促一年。冠脉CTA检查可见左冠状动脉主干及左前降支少量钙化斑块，其中一分支小血管于进入心肌前段局部小动脉瘤形成。右冠状动脉起始端混合性斑块，局部管腔轻微狭窄。本例患者有冠心病证据，偶然发现小分支冠状动脉瘤形成。如图二所示。

图二

图①②③分别为矢状位、横轴位、冠状位MPR图，图④为VR图，图⑤为CPR图。

各图中从不同角度显示病灶，可见一支室间隔前支在进入心肌前局部一小瘤状充盈扩张，直径约0.4cm。

病例3

男性，53岁，反复胸闷多年。冠脉CTA检查筛查冠心病，CTA显示右冠状动脉近段及其分支明显迂曲扩张，血流直接汇入右心室，形成右冠状动脉-右心室瘘，血液从主动脉到右心室即左向右分流。如图三所示。

图三

图①为VR图，显示异常扩张的冠状动脉位于右冠状动脉近段、匍匐于右心室表面。图②③分别为横轴位及冠状位MIP图，显示迂曲扩张的血管远端穿入右心室内。图④为3D-MIP图，可见扩张的右冠状动脉血流汇入右心室，右心室腔提前显影，右冠状动脉-右心室瘘形成。

冠状动脉扩张症是一种少见疾病，常常偶然被发现，如病例一为体检偶然发现CAE，需要进一步排查结缔组织病、血管炎等病因，确定是否需要临床干预，防止病变进展。部分患者有冠心病相关症状如心绞痛等，在排查冠心病的同时，额外发现CAE存在，需要根据CAE分型情况判定是否需要手术治疗和确定手术方式。

近年来，由于影像检查技术的快速发展，越来越多影像证据发现冠心病例中狭窄的冠状动脉合并扩张或冠状动脉瘤。冠状动脉造影是CAE的诊断金标准，但常常在急症或冠心病介入治疗时才进行此项有创检查。冠状动脉CTA常用于冠心病的筛查，对于CAE可作出准确的诊断及分型，为临床提供客观的解剖及血流动力学信息。

双源CT进行冠脉CTA扫描，由于设备机架转速快、配备双球馆-探测器等先进的软硬件技术，受心率影响小，图像分辨率高，辐射剂量降低，已成为体检及临床进行冠心病诊断及筛查的首选无创检查，同时还可排查冠状动脉起源异常、心肌桥、CAE以及胸部大血管疾病。

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*本文由广州全景医学影像诊断中心肖健敏医生提供

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在广州中医院及广州医院从事医学影像工作近20年。