专栏主编
穆士卿
医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。
北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。
第30期
作者：张亮*王坤刘鹏霍晓川穆士卿
单位：首都医科医院
（*医院）
病情简介
患者，男，48岁主诉：言语不清2月，加重伴饮水呛咳半月
现病史：2月前患者无诱因出现言语不清伴精神萎靡，无头痛、意识障碍及肢体抽搐症状；完善头颅MRI（-04-07外院）显示右丘脑急性梗死；头颅CTA（-04-08外院）左椎动脉V1闭塞，右椎动脉纤细，给予药物保守治疗（具体不详）；半月前上述症状加重伴吞咽困难，饮水呛咳，完善头颅核磁（-05-22外院）左桥臂急性梗死；给予药物治疗后有所改善。现为近一步治疗来我院；门诊以“椎动脉狭窄”收入病房。
既往史：患高血压、糖尿病2月，目前药物控制可，1月前因冠心病，行”冠脉狭窄支架植入术“目前药物控制可。
个人史：偶尔吸烟及饮酒
体格检查：血压：Bp/87mmHg，心肺腹未见明显异常，双侧足背动脉搏动正常。神经科查体示：神志清楚，言语含混，应答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，伸舌居中，颈软，无抵抗，双侧肌力5级，腱反射对称引出，双侧肢体感觉对称；共济查体未见异常，双侧Babinski征（-）。
辅助检查
血常规、血生化、凝血四项未见明显异常
心电图、胸片未见明显异常
术前影像学检查
外院头颅核磁（图1）
图1
医院头颅MRA（图2）
图2
医院头颅CTA（图3）
图3
外院DSA显示；右椎动脉纤细；左椎动脉V1闭塞，经甲状颈干动脉吻合，显示颅内椎基底动脉（图4）
图4
术前诊断
左椎动脉起始段闭塞
左大脑后动脉P1重度狭窄
手术指征
患者左椎动脉闭塞，右椎动脉纤细，前后交通开放，行闭塞开通术可改善前后循环血供，预防以后卒中事件
术前讨论患者后循环缺血事件，左椎动脉起始段闭塞，造影见左椎动脉闭塞段可见残端，左颈升动脉血流通过侧支代偿向椎动脉颅内段供血；根据其病史及影像学推测其近期闭塞；病因为动脉硬化所致；
主要治疗方法。开通途径：考虑患者右椎动脉纤细，左侧为优势椎，拟定左侧椎动脉入路。
手术方案
拟行左椎闭塞开通及支架植入术
手术风险
1、血管栓塞事件继发缺血卒中
2、血管夹层、破裂穿孔
3、高灌注出血事件
4、穿支事件
手术器械8F鞘cm泥鳅导丝8FMPD导引导管Transendcm微导丝PILOT-50微导丝Echenlon-10微导管Ultra-soft2.0*20mm球囊Spider4mm保护伞Ultra-soft3.0*20mm球囊Wingspan4mm/20mm支架ExpressSD5mm/19mm支架
手术过程简述
1、局麻下，采用Seidinger技术分别自右侧股静脉置入8F短鞘、泥鳅导丝配合8F导引导管置入左锁骨下动脉造影（图5）
图5
2、8F导引导管支撑，Echenlon-10微导管配合Pilot-50尝试顺向穿过椎动脉闭塞段，撤出微导丝造影显示在血管真腔（图6）
图6
3、更换Transendcm微导丝置于椎动脉远端，撤出微导管，应用外周球囊（Ultrasoft,2.0mm×20.0mm）自远端至近端预扩张椎动脉闭塞部（图7）
图7
4、撤出预扩求球囊微导管造影显示，左椎动脉闭塞段再通，局部狭窄伴夹层形成（图8）
图8
5、考虑患者椎动脉恢复血流，微导丝引导下置入Spider保护伞；应用应用外周球囊（Ultrasoft,3.0mm×20.0mm）自远端至近端再次扩张椎动脉闭塞部（图9）
图9
6、撤出球囊微导管造影显示，左椎动脉闭塞段再通，局部狭窄伴夹层形成（图10）
图10
7、分别在狭窄闭塞椎动脉远端释放Wingspan4mm/20mm支架，近端释放ExpressSD5mm/19mm支架（图11）
图11
8、撤出支架释放系统及保护伞造影显示椎动脉通畅，支架内无血栓形成（图12）
图12
心得体会
1、椎动脉闭塞手术术前准备很重要；首先，术者要有丰富的颅内动脉支架成形术的经验，术前准确掌握病人的影像学和临床资料，术中规范化细心操作。术前使用CTA，动脉晚期最大密度投影、多平面重建可以显示远端血管情况和评估闭塞段。另外，最近高分辨磁共振颅内血管壁分析研究逐渐应用于临床，对于闭塞的复杂病变，可以全面了解病变处斑块性质和管壁构建情况，指导导丝安全通过闭塞段。
2、判断是否应用支架十分重要。本例患者球囊扩张后形成夹层，必须应用支架；应用椎动脉支架穿过狭窄段顺着微导丝将支架送达狭窄段，支架到位后，准确释放支架也很关键，由于锁骨下动脉跟随呼吸的运动，定位准确尤为重要不应根据路径图定位，因为路径图大多与血管不完全重合，而且由于呼吸运动容易产生伪影，可以在采用反复冒烟的方式确定其是否已准确定位，必要时可造影确认。
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