载瘤动脉闭塞治疗颅内动脉瘤 [复制链接]

载瘤动脉闭塞治疗颅内动脉瘤

载瘤动脉（载有动脉瘤的动脉）闭塞是临床上治疗颅内动脉瘤的一种重要的手术方法。它是通过用弹簧圈、可脱球囊等介入栓塞材料闭塞载瘤动脉，使动脉瘤治愈的一种手术方法，可用于血管重建手术失败或术后反复复发的动脉瘤及各种复杂动脉瘤（如巨大动脉瘤、梭形动脉瘤、蛇形动脉瘤等）的治疗。

目前，载瘤动脉闭塞有两种常见的手术方式。

一种是经皮经血管将可脱球囊或者弹簧圈放在动脉瘤的近端，改变血流方向，降低血流的冲击强度，使动脉瘤内的压力降低，促使瘤内血栓形成，从而使动脉瘤治愈。

图1.血管内介入治疗时将弹簧圈或可脱球囊填塞在动脉瘤的近端，正如开颅手术中将动脉瘤夹夹在动脉瘤的近端。

另一种是经皮经血管将弹簧圈填塞到动脉瘤内，直至填塞到载瘤动脉闭塞，将动脉瘤孤立于血液循环之外，从而使动脉瘤治愈。

图2.血管内介入治疗时将弹簧圈填塞到动脉瘤内，直至填到载瘤动脉闭塞，正如开颅手术中将两个动脉瘤夹分别夹在动脉瘤的近端和远端。

载瘤动脉闭塞既可以治疗颅内大血管的动脉瘤也可以治疗颅内小血管的动脉瘤。

当运用载瘤动脉闭塞治疗颅内大血管（如颈内动脉，椎-基底动脉）动脉瘤时，颅内其它大血管将通过Willis环向闭塞的大血管远端进行代偿（图3）。

图3.颅内血液流动模式图，紫色箭头所指为血液流动的方向,标红区域为Willis环(由前交通动脉、两侧大脑前动脉起始段、两侧颈内动脉末端、两侧后交通动脉、两侧大脑后动脉起始段构成)。(A)载瘤动脉闭塞前正常的血流模式图，（B）载瘤动脉闭塞后，血流方向发生了改变，颅内其它大血管通过Willis环向载瘤动脉闭塞远端代偿。

当运用载瘤动脉闭塞治疗颅内小血管（如大脑中动脉M2段）动脉瘤时，其它血管将通过次级侧支循环（如眼动脉、软脑膜吻合支、脑外代偿等其它吻合）进行代偿。（如下文病例二）

载瘤动脉闭塞后有发生脑梗塞的风险，因此我们在行载瘤动脉闭塞手术前需先进行球囊闭塞试验(balloonocclusiontest，BOT)。BOT是一种经皮经血管，利用不可脱球囊，试验性阻断颅内主要的供血动脉，来评估脑血管代偿供血能力的技术。它为治疗脑血管疾病时，是否能永久性阻断或暂时性阻断颅内主要供血动脉提供可靠的依据。如果在行球囊闭塞试验时，患者出现脑缺血表现（如头晕、肢体无力、感觉缺失、失语或意识改变等），则说明患者不能耐受（BOT阳性），患者将不能行载瘤动脉闭塞手术。如果在行球囊闭塞试验时，阻断时间持续30分钟后患者无特殊不适，且脑血管造影可见侧支血管向目标动脉供血区代偿供血，说明其他侧支血管代偿良好，患者能够耐受（BOT阴性），理论上患者能够进行载瘤动脉闭塞手术。

病例分享：

病例一

图4.全脑血管造影（DSA）示：右侧颈内动脉C2-C4段的巨大夹层动脉瘤,左侧颈内动脉C4段动脉瘤，本次手术拟先处理右侧颈内动脉动脉瘤。造影显示后交通动脉开放，前交通动脉未见开放（紫色箭头所示）。

图5.运用微导丝携带不可解脱球囊至右侧颈内动脉动脉瘤的近端，充盈球囊。经右侧颈内动脉造影显示，右侧颈内动脉自球囊远端不显影,证明球囊闭塞完全。经左侧颈内动脉造影显示：前交通动脉开放，向右侧大脑中动脉、大脑前动脉代偿供血。经左侧椎动脉造影显示：右侧后交通动脉开放，向右侧大脑中动脉代偿供血。反复造影确认球囊充盈良好，并对患者进行神经功能评定和监测，持续30min，患者未出现脑缺血表现（如头晕、感觉缺失、肢体无力、失语或意识改变等）；BOT阴性，理论上能进行右侧颈内动脉闭塞。

图6.遂撤出不可解脱球囊，换用可解脱球囊，放置在右侧颈内动脉动脉瘤的近端，充盈球囊造影显示载瘤动脉闭塞完全后解脱球囊，再次造影显示右侧颈内动脉闭塞完全，患者术后无任何不适。

病例二

图7.全脑血管造影（DSA）示：左侧颈内动脉M2段梭形动脉瘤。

图8.运用微导丝携带球囊至梭形动脉瘤的近端，充盈球囊。

图9.反复造影确认球囊充盈良好，并对患者进行神经功能评定和监测，持续30min，患者未出现脑缺血表现（如头晕、感觉缺失、肢体无力、失语或意识改变等）；从造影上看，脉络膜前动脉向阻断的目标血管供血的区域代偿（图中白色箭头所示）。BOT阴性，理论上能进行载瘤动脉闭塞。

图10.遂撤出球囊，全身麻醉后将微导管置入动脉瘤内，通过微导管向动脉瘤内填塞数枚弹簧圈，造影显示载瘤动脉闭塞，动脉瘤栓塞完全（图中白色箭头所示），患者术后无任何不适。