天坛周记右大脑中动脉重度狭窄支架置入术1 [复制链接]

医院颅内动脉血管内介入治疗团队周记

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单位：首都医科大学附属医院

导读

本周我们汇报一例右大脑中动脉重度狭窄血管内介入治疗的病例，诊治过程具体如下。

病例详情

患者，女，58岁，主因“左侧肢体活动不利3月余”入院。3个月前（年10月）患者无明显诱因出现左侧肢体乏力，表现为上肢持物不稳，下肢行走时向左偏斜，未给予重视。病后3天自觉症状加重，医院，行头颅DWI示右侧半卵圆中心及侧脑室旁高信号（图1）。

图1

诊断为“脑梗死”，并收住入院。住院期间行CTA示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄（图2）。

图2

CTP示右侧大脑半球供血区域低灌注（图3）。

图3

给予口服拜阿司匹林片、阿托伐他汀钙片及输液等治疗，病情好转后出院。

2月前（年11月）为求进一步血管内治疗来我科住院，给予双抗口服治疗，行DSA示右侧大脑中动脉重度狭窄，右大脑前动脉未向右大脑中动脉供血区代偿（图4，5，6）。

图4

图5

图6

后循环可见双椎动脉均势，右后交通开放，但后循环向右大脑中动脉供血区域代偿不明显（图7，8）。

图7

图8

高分辨核磁示右梗死灶内出血（图9）。

图9

右大脑中动脉水平段远端局部管壁增厚，伴强化（图10）。

图10

后停用拜阿司匹林出院。

1月前（年12月1日）再次复查头核磁（图11）无新发梗死，出血较前吸收。

图11

继续给予双联抗血小板聚集、降脂药物治疗后，目前遗留左侧肢体乏力症状。再次住院行血管内治疗。

既往有高脂血症病史4年、脂蛋白代谢紊乱病史及大量吸烟史。

入院查体：BP/80mmHg神清，言语欠流利，余神经系统查体未见明显异常。

入院查血栓弹力图AA%；ADP17.6%。

CYP2C19基因1*/2*中代谢型。

复查头颅CT（图12）：未见新发病灶及出血。

图12

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（立普妥20mg1/日）等治疗。

术前讨论

1.患者表现为左侧肢体无力，头MRI可见右大脑中动脉分布区新发梗死，头CTA可见右大脑中动脉重度狭窄，为责任血管，有介入治疗指征。2.治疗策略：患者右大脑中动脉重度狭窄，病变成角，狭窄较重，穿支较多，置入球扩支架通过困难，且容易造成夹层及穿支闭塞，拟采用较小球囊预扩张基础上置入自膨支架。狭窄毗邻上下干开口，支架远端拟放置下干，有可能对上干血流存在一定影响。3.相关风险：因患者有梗死后出血，虽已吸收，但出血风险稍大。其他风险包括穿支闭塞、夹层、急性或亚急性血栓形成等。

治疗过程简述

全麻下右侧股动脉穿刺置入8F动脉鞘，6F导引导管至右颈内动脉C1段远端，术前造影示右大脑中动脉重度狭窄（图13）。

图13

路径图下沿导引导管送入Transend微导丝（0.″，cm）通过右大脑中动脉狭窄段，至下干M2段，沿微导丝送入Gateway球囊（2mm×9mm）于狭窄处预扩（图14）。

图14

后置入Wingspan支架（3mm×15mm），释放后支架贴壁良好，前向血流TICI3级（图15）。

图15

术后查体同前。术后复查头颅CTA示右大脑中动脉M1段支架内通畅（图16）。

图16

CTP示右大脑中动脉供血区域低灌注较前改善（图17）。

图17

讨论

如果本例狭窄波及上干开口，可以酌情考虑使用边支保护技术。另外对于有梗死出血转化的患者，要在出血充分吸收的基础上再考虑干预，减少术后灌注改善后出血的潜在风险。

我们下周继续~

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