另类的分期治疗破裂的椎动脉夹层 [复制链接]

本文病例资料及治疗策略来源于文献

治疗策略：

第一步，急性期利用介入方法栓塞PICA起始部近端的椎动脉夹层破裂点，保证PICA通畅；第二步，急性期过后，复查脑血管造影明确动脉瘤有无复发；如果残余夹层扩大复发，经对侧椎动脉入路在同侧PICA-椎动脉置入支架，同时弹簧圈填塞残余瘤腔。

病例1：

男性，66岁，突发剧烈头痛班恶心呕吐，头颅CT见大量蛛网膜下腔出血，WFNS2级（下图A）。脑血管造影提示右椎动脉梭形扩张并累及到PICA（小脑后下动脉）（下图B）。入院当天先用弹簧圈闭塞PICA近端的夹层及椎动脉，保留PICA通畅（下图C）。术后MRI（磁共振）未见延髓和小脑梗塞（下图D）。

术后复查脑血管造影（DSA）见残余夹层继续扩大（下图A），因此在发病第25天时进行了支架置入术。经左侧椎动脉超选右侧PICA，将一枚EP4.5mm×14mm支架放入PICA和右侧椎动脉（下图B）。

发病6月后再次复查脑血管造影（DSA）见动脉瘤扩大（下图A），采用球囊辅助技术进行瘤腔弹簧圈填塞（下图B）。发病10月后再次复查脑血管DSA见弹簧圈被压缩，瘤腔复发（下图C），把双联抗血小板治疗改为单抗治疗。16月后脑血管造影提示动脉瘤形态无明显变化（下图D）。

病例2

35岁女性，蛛网膜下腔出血WFNS2级（下图A）。脑血管造影证实左侧椎动脉夹层累及PICA起始部（下图B）。从左侧PICA开口近端开始用弹簧圈闭塞动脉夹层和椎动脉（下图C）。术后MRI未见延髓和小脑梗塞（下图D）。

术后DSA复查发现残余瘤腔扩大（下图A），发病15天后进行第二次介入治疗，从对侧椎动脉超选同侧PICA，置入一枚EP24.0mm×23mm支架，同时用弹簧圈填塞瘤腔（下图B）。2月后复查DSA见弹簧圈被压缩，瘤腔复发（下图C），6个月时改双联抗血小板治疗为单药治疗，8个月时复查脑血管造影动脉瘤形态没有明显变化（下图D）。（原文：sotheantiplateletregimenwasreducedtomonotherapyfrom6months,andangiographydemonstratedthatthedissectionsitehadnotchangedafter8months）

盖大夫观点：

破裂出血的椎动脉夹层动脉瘤的治疗难度大，尤其是累及PICA起始部的夹层动脉瘤治疗风险更高。毫无疑问，采取闭塞夹层动脉瘤和椎动脉的方法是最彻底有效的治疗方法。但是，这一方法不适用于累及PICA起始部的椎动脉夹层动脉瘤。虽然有学者认为PICA通常有丰富的侧枝循环，即使闭塞也不太会发生严重并发症，但是一旦发生脑干梗塞后果是极其严重的。所以，如何既能闭塞动脉瘤防止再出血，又能维持PICA通畅是治疗的关键。

目前常用的方法为多支架结合弹簧圈技术，但由于出血急性期应用抗血小板药物一定程度上会增加出血风险，采取分期治疗也不失为一个有效的方案。具体采用何种方案治疗还需要结合病人的具体情况具体分析，最适合的才是最好的！

就本文中两例患者而言，窃以为动脉瘤的破裂点并不在夹层动脉瘤的近端，脑血管造影上可以清楚的看到动脉瘤远端有一膨大小泡样结构（下图红箭头），这才应该是动脉瘤的破裂口，这也是两例患者动脉瘤都在亚急性期迅速扩大的原因所在。同时，即使是分期治疗，也应该先用弹簧圈闭塞远端部分，而不是近端部分（点击链接DR盖延廷

分期治疗椎动脉破裂夹层动脉瘤）。另外，第2例患者最后的DSA复查可以看出动脉瘤还是有所扩大的，应该进一步用弹簧圈填塞，而不是继续随访。