北京治白癜风的好医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/bdfjc/第45期
作者：赵阳*金蔚涛*刘爱华
单位：医院（*医院）通讯作者刘爱华此文由张宝瑞整理完善
病情简介
患者，男性，51岁主诉：脑血管畸形栓塞术后半年现病史：患者半年前无明显诱因间断出现头痛症状，以右侧为著，为钝痛，逐渐持续不缓解，伴视物不清，无头晕、肢体活动障碍、抽搐、复视、恶心、呕吐等，就诊于当地，行MR检查提示脑血管畸形，进一步行MRA见右枕脑血管畸形，行脑血管畸形栓塞术，术中栓塞部分血管畸形，术后患者仍存在头痛症状，现患者为行进一步治疗就诊于我院，以“脑血管畸形”收入我科。查体：神志清楚，言语流利，双瞳正圆，光反射灵敏，双眼视物不清，左眼颞侧、右眼鼻侧视野部分缺损，无复视，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征阴性。初步诊断：1.脑血管畸形(枕，右，部分栓塞术后)2.视物不清3.头痛手术经过：
患者取平卧位，全麻满意后，留置尿管通畅，术区常规消*铺巾，右股动脉行Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘，超滑泥鳅导丝携带5F单弯造影管行脑动脉造影，见右枕脑动静脉畸形栓塞术后，畸形团残留，主要由右侧大脑后动脉、左侧枕动脉参与供血，经皮层静脉向静脉窦引流。更换6FEnvoy，选入左侧椎动脉，管头位置满意后撤出泥鳅导丝，连接高压肝素水持续滴注，路图指引下，ASAHI10’微导丝分别携带3根Marathon微导管选入大脑后动脉分支，均于管头位置满意后空白路图推注Onyx，至胶反流明显时停止推注。造影见动静脉畸形不显影，遂结束手术，撤除各级导管系统，穿刺点封堵止血满意后加压包扎固定良好，患者麻醉苏醒后平车送回病房，术后给予监护、补液、吸氧、右下肢制动24小时、控制血压、抗癫痫、神经营养等对症治疗，观察患者意识、瞳孔、肢体感觉及运动情况，及时对症处理。
图1右椎动脉造影见主要供血动脉为右侧大脑后动脉顶枕支、距状沟支，左侧枕动脉、咽升动脉等参与供血
图2第一根Marathon进入右侧大脑后动脉距状沟支，微量造影时感觉供血范围并不广，但在栓塞中Onyx向远端弥散良好，复查造影时见血管畸形部分残余
图3第一支供血动脉栓塞后畸形团残留情况，第二根Marathon微导管注射后畸形团少量显影
图4更换微导管后进入顶枕分支后继续Onyx栓塞
图5完成栓塞后造影图片，患者畸形团不显影
术者思考：脑血管畸形的治疗，一直存在着争议和讨论。对于本例患者，属于未破裂血管畸形的范畴。患者症状为头痛、视物不清、既往曾行血管畸形的部分栓塞，但患者症状未能得到有效缓解。阅读患者影像资料，考虑头痛原因为血流速度快、引流静脉过度充盈牵拉脑膜所致，不能完全除外微出血的可能，SWI序列对于微出血的判别有独到之处，目前也已经广泛应用于科研及临床。该患者50岁，对疾病十分焦虑，且该畸形未来出血风险较高，手术适应症明确，又因此次为患者第二次手术，供血动脉相对明确，术前讨论拟行血管畸形完全栓塞。对于该病例而言，手术切除应该可以同样达到治愈的效果，而且手术难度并不大，但对于功能的保护而言可能损伤的就稍大一些。且患者本人拒绝开颅手术，这就阻断了手术这条道路。在栓塞过程中，因为畸形团的供血动脉大多为软膜血管，一旦返流过长将会使得拔管十分困难，因此我们有必要对多根供血动脉进行超选。术中仅在第一根超选的血管中通过不断调整推注速度和力度使得Onyx向其他软膜支供血区域弥散，其余两根Marathon仅处理了超选到的畸形团单元。单纯栓塞过程中静脉保护是一个永远都需要注意的手术要点，一旦当静脉引流受影响，除恶必须务尽，否则将会在术后的2-7天内对于再出血提心吊胆。而这是因为复杂的软膜供血动脉可能仍在源源不断向畸形团供血，而血液却无法经静脉引流。在完成病变的栓塞后，术中的复查要求全面，必要的血管应该予以复查造影，目的是警惕主要供血阻断后次要供血立刻开放的可能。
专栏主编
刘爱华
主任医师、教授
博士生导师
北京市神经介入工程技术中心副主任
北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人
北京市人才培养“登峰团队”负责人
国家神经系统临床医学研究中心PI
中国卒中学会神经介入分会*建书记
中国卒中学会神经介入分会秘书长
中国青科协常务理事兼生物医药秘书长
中国医药生物技术协会医工结合分会副会长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
中国老年学和老年医学学会脑卒中分会副主任委员
中国医药卫生文化学会脑血管健康促进分会副主任委员
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，获王忠诚中国神经外科医师奖、中国医药卫生科技创新人物、脑血管病先后获国家与省部级奖7项，先后承担国自然、科技部与京津冀重点课题13项，已发表国内外核心学术论文篇（Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生9名。
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方
