补救性肝移植治疗复发性肝癌的应用与评价 [复制链接]

本文经作者授权转载自：国际外科学杂志年4月第43卷第4期顾劲扬等

肝移植是治疗早期肝细胞癌一种有效的手段，因其可同时清除肿瘤病灶和肝硬化背景，对于符合标准的患者移植后5年生存率可高达70％，复发率低于10％…。然而，供体器官的严重短缺造成无数肝癌患者在等待过程中丧失了手术时机。因此，部分肝切除成为代偿性肝硬化继发早期肝癌患者的首选治疗途径，5年总生存率与肝移植相当J，但术后复发风险高达70％口j。年，Majno等H1首先提出了补救性肝移植(Salvagelivertransplantation，SLT)的概，即符合Mlian标准、肝功能良好的肝癌患者一期采取肝切除治疗，复发后仍符合Milan标准或肝衰竭二期肝移植，结果26％的患者因未发生肝癌复发及肝功能失代偿而避免接受肝移植，一定程度上缓解了供肝紧张的现状。目前医学界对于SLT尚存在诸多争议，本文拟对几个关键问题展开初步探讨。

1、补救性肝移植的安全性

与一期肝移植(Primarylivertransplantation，PLT)相比，SLT患者一般均接受过1次以上肝癌切除，更有甚者移植前还接受过多次射频消融或经导管肝动脉化疗栓塞等辅助治疗，右上腹腔粘连严重，肝门部解剖异常，加之多数SLT患者已伴有严重肝硬化、门静脉高压，含有曲张血管的网膜组织与周围腹腔脏器粘连致密，分离时出血明显增多，手术时间相应延长，理论上一定程度增加了SLT手术难度和手术风险。Adam等bo曾报道17例SLT患者与PLT组相比，手术病死率(28．6％2．1％)、术中平均输血量(20．7U傩10．5U)，术后肿瘤复发率(54％粥18％)、5年总体生存率(41％傩61％)、无瘤生存率(29％58％)差异均有统计学意义(P0．05)，因此提出即使肿瘤可以切除仍提倡PLT作为治疗肝癌伴肝硬化的理想选择。随着近年来肝移植技术的不断进步与成熟，SLT的手术并发症及病死率大幅下降，多数文献报道表明SLT与PLT同样是一种安全可靠的手术方式。6{J。Vennarecci等∞1报道9例SLT患者，手术病死率、术中出血量、手术时间、ICU滞留时间、住院时间及术后并发症发病率均与37例PLT患者相近。Wu等o报道尽管术中失血量、输血量和手术时间SLT组高于PLT组，但术后并发症发病率、肿瘤复发率、患者生存率、无瘤生存率两组差异无统计学意义(P0．05)。国内一项Meta分析通过对7项研究评估后发现，两组间仅失血量有差异，因此提出在当前供体严重短缺的环境下，SLT是复发性肝癌患者的一种可接受的治疗方式旧J。新近有研究应用一期腔镜肝切除成功缩短了SLT手术时间，减少了出血量和输血量，故推荐对于未来计划施行SLT的患者一期应首选腔镜肝切除。9。1…。笔者认为，只要术前全面评估患者手术史和影像学资料，术中耐心、细致操作，SLT治疗复发性肝癌是一种安全的治疗途径。

2、补救性肝移植的有效性

目前有关SLT治疗复发性肝癌的疗效评价不尽完全相同。Moon等1。比较了例肝细胞癌一期活体肝移植患者和17例补救性活体肝移植患者，单变量分析发现镜下血管侵犯、肝内转移、Edmonson—Steiner病理分级和补救性活体肝移植与患者生存预后不佳显著相关，但多元分析提示一期和补救性活体肝移植对总生存率和无瘤生存率无明显影响。者选取了复发性肝癌后仍符合Milan标准的74例患者，分别采用再次肝切除、SLT和射频消融治疗，经MELD评分校正后5年生存率分别为50％、48％和11．4％，因此推测SLT是一种针对复发性肝癌患者有效的治疗手段，当无法再次肝切除时应作为一种考虑手段2I。N7Kontchou等。13。观察了21例一期射频消融肿瘤复发后再行SLT的疗效，研究终点时未见一例肿瘤复发，另外43例未移植患者中12例死于肿瘤进展，故作者认为射频消融复发后SLT患者生存率理想，在现有器官严重短缺的情况下至少等同于PLT。Hu等。14o研究了SLT前肝切次数对生存率的影响，结果发现5l例一次肝切组与8例多次肝切组总生存率和无瘤生存率相近。在此基础上，Hu等‘1纠又按照肝切除术后肿瘤复发时间1年以上和1年以内分别进行观察，其1、3、5年总体生存率分别为81％、45％、45％和47％、2l％、21％，两组间差异有统计学意义(P0．05)；相应的无瘤生存率两组接近；统计分析显示大血管侵犯、最大肿瘤直径、距离初次肝切除复发时间是影响总生存率的独立危险因素。最近，法国学者比较肝细胞癌切除术后复发前肝移植和复发后肝移植即SLT之间的差异，发现5年总体生存率前者显著优于后者(84．6％VS74．8％，P=0．)，进一步多元分析发现仅补救性治疗策略是患者死亡的独立预后因素，由此可见，肝切除术后尽早开展移植手术有望使得肝癌患者得到更大的生存获益。

3、补救性肝移植的移植标准

迄今为止，尚缺乏对复发性肝癌患者行SLT的移植标准，近年来不同移植中心开始将肝细胞癌肝移植的适应证应用到SLT，试图不断扩大SLT的手术适应证。Kim等。o比较了—年施行的SLT和PLT患者，两组总体生存率基本接近，特别是符合Milan标准的患者差异更无明显统计学意义(P=0．89)，至观察终点时未出现肿瘤复发。Liu等副首次观察了符合UCSF标准的复发性肝癌患者行SLT的疗效，尽管39例SLT组患者术中出血量和输血量高于例PIJT组患者，但二者围手术期病死率、术后并发症发病率差异无统计学意义(P0．05)，总体生存率亦未见明显差异，从而推荐符合UCSF标准的复发性肝癌患者可行SLT并能获得与PIT相似的治疗效果。Hu等]回顾分析了—年开展的53例SLT患者，其中16例符合Milan标准，14例符合杭州标准，剩余23例超杭州标准。杭州标准细l、3年总体生存率均为70．1％，与Milan标准组93．8％、62．1％接近(P=0．)，无瘤生存率分别为51．9％、51．9％和85．6％、64．2％(P=0．)，Cox回归分析示杭州标准和最大肿瘤直径是影响总体生存率的独立预测因素，而最大肿瘤直径是影响无瘤生存率的唯一预测因素，从而得出结论J,i1标准可以安全扩大SLT的移植适应人群。最近，Zhang等_20o回顾性分析了单中心—年因肝细胞癌行肝移植的患者共计例，包括例PI』患者和例SLT患者，后者总体生存率明显低于前组(P=0．03)，亚组分析显示符合Milan标准的两组移植物生存率无明显差异，Cox回归分析发现MELD评分、Milan／UCSF标准是影响移植物生存率的独立危险因素，可有效预测P1月和SLT预后，因此，认为符合Milan标准的复发性肝癌患者行SLT可获得良好的预后。当前，医学界对于SLT的移植标准尚未达成一致意见，尚有赖于设计更为严格、样本量更大的前瞻性、随机、对照临床试验来进一步验证。

4、结语

对于复发性肝癌补救性肝移植的研究尚属于起步阶段，在严格掌握适应证的前提下，现有研究均获得了较为满意的治疗效果。我国是一个肝癌大国，救性肝移植在器官严重短缺的当下具有现实意义，不仅挽救了一由于肿瘤进展或转移而失去移植机会的患者，还为我们提供了诸如肿瘤病理类型、分化程度、脉管侵犯、淋巴结转移等重要信息，对于微血管浸润或中低分化的患者更应考虑在复发前移植以提高疗效。总而言之，如何缓解供肝紧张的局面、更为合理的分配供肝资源、使得每一位肝癌患者最大程度获今后长期探讨的课题。

专家介绍/p>

顾劲扬，男，中共党员，博士后，副主任医师，副教授，现任上海交通大医院移植科行政主任，普外科行政副主任，硕士研究生导师。年毕业于南京医科大学，获博士学位，-于南京大医院担任主治医师，期间完成博士后的攻读。-2于上海交通大医院担任肝脏外科副主任医师。截至年，共计完成肝移植手术余例，包括成人、儿童经典原位肝移植、劈离式肝移植和活体肝移植等。迄今为止，作为第一/通讯作者在Hepatology等国际肝脏病学顶级杂志发表SCI论文20篇，国内核心期刊论文25篇，副主编、参编医学论著10余部，参与申请8项国家发明/实用新型专利。目前主持包括2项国家自然科学基金在内的课题10余项，作为骨干参与国家重点研发计划精准医学项目“肝癌/肝病临床和社区人群大型队列研究”。先后获得南京市卫生青年人才和江苏省“六大人才高峰高层次人才”称号。目前获得中华医学二等奖及2项省级科学技术进步一等奖。现担任中国医师学会整合医学分会肝胆外科委员会委员、医院学会普通外科学分会青年委员;TranslationalGastroenterologyandHepatology的SectionEditor、《中国普通外科杂志》中青年编委、JournalofGastroenterologyandHepatologyResearch审稿人、《中国组织工程研究》外审专家等。擅长各类良恶性肝胆肿瘤如肝癌、肝内胆管癌、肝门部胆管癌、肝血管瘤、肝内胆管结石等的精准肝切除术及腹腔镜肝脏手术，成人及儿童良性终末期肝病、先天性肝胆疾病以及肝脏肿瘤的经典原位肝移植、劈离式肝移植和活体肝移植治疗。